随着人们对健康和防范意外风险的意识不断增强，投保人身保险不仅具有分散健康风险的保障功能，也是一种理财手段，对医疗、家庭、养老多一份保障。通常来说，投保了人身保险，发生保险合同约定的重大疾病或特殊疾病往往都能获得理赔。然而，在近日古交市人民法院审理的一起人身保险合同纠纷案中，被保险人杨某某却遭遇了理赔不能。
　　弓某某为其子杨某某在某保险公司投保了保额40万元的终身重大疾病保险，已连续交费4年。2023年，杨某某因尿检及肾功能异常就医，经三甲医院诊断为急性肾衰竭、横纹肌溶解症，并接受了血滤、血液透析等治疗。随后，杨某某向保险公司申请理赔，却被保险公司以病情未达合同约定赔付标准为由拒绝。弓某某、杨某某遂诉至法院，诉求保险公司支付特定疾病保险金、豁免2024年起剩余保费并继续履行保险合同。而保险公司辩称，杨某某所患疾病未纳入合同约定的“特定疾病”范畴，其病症未满足“急性肾衰竭肾脏透析治疗”的4项赔付条件，仅认可临床确诊事实，不认可达到赔付的严重程度，故不同意原告诉求。
　　本案核心争议为杨某某所患疾病是否属于保险合同约定的特定疾病赔付范围。法院审理查明，案涉保险合同虽将“急性肾衰竭肾脏透析治疗”纳入50种特定疾病，但条款中设置的4项赔付条件大幅限缩了理赔范围。尽管弓某某曾代理过该保险公司产品，但其并非专业保险从业者，该理赔限定条款已超出一般人的认知范畴。从保险的风险对冲与经济补偿本质来看，承保疾病种类是投保人投保的核心考量，投保人投保时理应期待接受急性肾衰竭透析治疗可获赔偿，而案涉条款的严苛限定违背了投保人的合理期待，既损害了金融消费者合法权益，又削弱了保险的基本保障功能。同时，保险公司未就该类与被保险人重大利害相关的条款，履行加黑加粗提示及明确说明告知的法定义务。
　　由此，法院经审理，支持了原告的全部诉讼请求——判决被告保险公司支付原告杨某某保险金并豁免原告弓某某剩余的各期保险费。该案判决后被告上诉，后经中级人民法院作出判决，驳回上诉维持原判。

法官提醒

　　作为消费者，在投保时，应认真阅读保险合同条款，尤其是保险公司免责条款或者减轻保险公司责任的条款，慎重决定是否投保该保险。

通讯员王芳