国家长期护理保险制度试点工作不断取得新突破，全市职工基本医疗保险参保人员全部参保“长期护理保险”，1506名失能人员享受待遇；国家医疗保障信息平台市、县（市、区）、乡（镇）、村四级全覆盖，定点医疗机构、药店开通率100%，均列全省第一；医保电子凭证激活率67.94%，全省排名前列；医保基金监管综合创新改革工作被评为全省优秀；率先实现稳定脱贫人口、监测对象、农村低收入人口参保率三个100%……这是晋城市医保事业交出的亮眼成绩单。
　　近年来，晋城市坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实“健康中国”“健康山西”战略部署，着力通过健全医疗保障公共服务体系保障和改善民生，持续深化医保重点领域改革，全面落实医保惠民利民政策，不断提升医疗保障服务水平，全方位推动新时期医疗保障事业，奋力书写医保高质量发展时代答卷。

健全体系强监管
医疗保障网更密更牢

　　医疗保障是事关人民群众健康福祉的重大民生工程。近年来，晋城市全力强化医疗保障效能，全力健全多层次医疗保障体系，让医疗保障网扎得更密更牢。截至2021年底，全市参加基本医疗保险213.87万人，较去年同期增加0.78万人，医保基金运行平稳可控。
　　全力发挥医保支持疫情防控的作用，该市全面落实“两个确保”待遇政策，推出医保助力疫情防控“四个确保”工作举措：及时拨付救治资金，确保患者“应治尽治”；全面落实疫苗接种费用保障，确保群众“应接尽接”；抗原检测临时纳入医保支付范围，确保项目“应保尽保”；下调核酸检测价格，确保政策“应调尽调”。截至今年8月底，累计拨付疫苗及疫情防控各类资金3.08亿元。
　　巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，有效衔接乡村振兴战略，实施参保分类资助、基本医疗普惠、大病保险倾斜、医疗救助托底保障政策，实现困难群体待遇保障“全覆盖”。设立市级“医疗救助专户”，推行市域内基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”结算服务，将低保对象、特困人员、返贫致贫人口、乡村振兴部门监测对象直接纳入“一站式”结算，减轻困难群众就医负担。通过基本医保、大病保险、医疗救助综合保障，农村低收入人口等困难群体省内住院合规报销综合比例平均达80%。
　　在强化基金监管上，市医保部门不断创新监管模式、完善监管体系、全面开展打击欺诈骗保行动，全力担当好医保基金“守门人”：
　　——充分利用信息化基金监管手段，依托智慧医保监管系统，通过不定时发送核查指令，核查住院患者的在床情况，通过智能审核系统对定点医药机构医疗费用结构多个维度进行分析，有效杜绝了挂床住院、过度检查、不合理用药、重复及超标准收费、超范围用药等违规行为。完成省级智能监控子系统落地应用，持续扩大智能监管应用范围和应用场景，加大对疑点信息的筛查频次和力度，针对疑点问题，组织现场稽查、驻点核查。
　　——从政府监管、社会监督、行业自律、个人守信四个层面入手，全方位完善基金监管体系。相关部门联合出台办法，从源头上规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长；聘请社会监督员，对“两定”医药机构、参保人、医保经办机构进行监督；对非公立医疗机构开展行业自律公约活动，探索医保领域信用体系建设，将定点医药机构的两类11项严重失信行为、个人的5项严重失信行为纳入医疗保障领域失信惩戒范围，同时，将16项失信行为推送至晋城市信用信息共享平台。
　　——常态化开展打击欺诈骗保行动，持续开展多层次、不间断的专项检查，先后开展“虚假住院、诱导住院”“清零行动”“打击欺诈骗保专项整治活动”“秋风行动”等专项检查行动，2021年共检查医药机构2567家，暂停医药机构12家，解除服务协议1家，移交公安机关骗保案例7起，媒体曝光125家，追回医保基金3900余万元。今年又开展“血液透析”专项检查和“百项问题”专项整治，共检查定点医药机构2754家，查处违规医药机构1100家，涉及违规费用1290余万元，曝光医疗机构14家；曝光参保人员违规167例，暂停医保卡结算199人，经法院一审判决依法惩处医保骗保犯罪8人。三年以来，共追回医保基金约7900余万元。

深化改革优服务
群众获得感成色更足

　　树立树牢“人民至上、服务至上”理念，晋城市全力推动医保改革、优化医保服务，让群众获得感成色更足。
　　深化DRG（Diagnosis Related Groups）医保支付方式改革，全市9家医院实施按疾病诊断相关分组DRG付费。截至2022年6月，全市三家三甲医院、六家县级二甲综合医院实现了DRG实际付费，28家二级医疗机构实施了模拟付费。实际付费以来，三甲医院次均费用从最高1.739万元降低到1.380万元；住院平均天数从10.14天减少至8.91天。患者负担明显减轻，医保费用增长可控，形成了医保、医院、患者三方共赢的良好局面。
　　建立健全公平适度的待遇保障机制。先后出台《晋城市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病实施办法》和《晋城市职工基本医疗保险门诊慢特病实施办法》，对职工和城乡居民执行全省统一的45种门诊慢特病病种范围及准入（退出）标准，实行“天天可申请、月月可鉴定、次月可享受”的申报鉴定机制。2021年，全市职工慢性病待遇享受2.7万人，基金支付6800余万元；全市城乡居民慢性病待遇享受9.87万人，基金支付1.05亿元。
　　成立由分管副市长任组长的医疗机构药品和医用耗材集中采购工作领导小组，积极推进药品耗材集中带量采购工作。全面落实国家组织、省际联盟集采中选结果，组织开展市级联盟联动，推动公立医院集采药品和医用耗材落地实施。2021年，先后组织全市所有公立医院和部分民营医院参加了10批药品集采，采购品种327个，平均降幅达67.78%，最高降幅达91.69%；参加8批医用耗材集采，平均降幅达50%以上，集采产品人均使用率居全省第三。今年，又落地执行209个药品品种和15个大类医用耗材的集中带量采购中选结果，其中，临床常用的二代和三代胰岛素等药品平均降价达到48%，最高降幅在70%以上，人工关节等平均降幅达82%，预计全年可节约1.4亿元。三年来，累计节约医保基金约2.5亿元。
　　全力优化经办服务方面，该市全面推行“套餐办”“适老办”“码上办”“就近办”“同城一体化通办”等，着力打造“晋心医保”服务品牌：
　　——开展“医保驿站”建设三年行动，与太行一号文旅康养和乡村振兴融合发展相结合，在银行、大型企业、保险公司，以及乡镇医院、卫生室建设医保驿站300家。目前，全市共建成医保驿站208家，在建50家，下放医保高频服务事项6—11项，累计服务百万余人次。
　　——开展“互联网+医保服务”建设三年行动，积极推进单位网厅和医保电子凭证激活应用，使参保单位和个人通过线上进行异地就医备案、个人缴费证明打印、参保缴费信息查询、就医信息查询等，实现参保单位和个人“不见面、网上办、码上办”的便捷服务。目前，电子医保凭证注册激活143.35万人，激活率67.94%，全省排名前列。同时，在3家三甲医院开通了线上支付功能，就医缴费可实现“免排队，秒支付”。
　　——开展“医保经办示范窗口”创建三年行动，全面推行综合柜员制，梳理汇总医疗保险经办服务事项，努力打造“一窗口办理、一站式服务、一单式结算”的全国“医保经办示范窗口”。设置老年人爱心窗口，减少老年人等候时间。建立了咨询帮办员制度，主动协助老弱病残群众解决困难和问题。
　　率先在全省探索打破群众参保属地限制的经办服务模式。目前，在全市范围内任一医保经办窗口均可办理10项“高频即时办结”的医保服务事项；全面落实优化营商环境助企纾困政策，为高层次人才及其配偶、子女，提供上门服务、全程代办、一日办结等更优质、高效、便捷的医保服务，累计为22家符合“大学生就业医疗保险补贴”的企业拨付补贴108万元。助力“两定”医药机构摆脱发展困难，有序释放医保信用数据，助力商业银行为晋城大医院、晋城新太行中医院、晋城合聚心脑血管病医院等30家定点医药机构发放贷款预授额度2.2亿元；今年7月起，对中小微企业、以单位方式参保的个体工商户和社会组织，实施缓缴3个月职工医保单位缴费和生育保险费政策，缓缴期间免收滞纳金。

笃行不怠抓试点
勇蹚长期护理保险改革新路

　　“长期护理保险”被誉为社保“第六险”，是指为长期失能人员基本生活照料和医疗护理提供服务或资金保障的社会保险制度。建立长期护理保险制度，是党中央、国务院为应对人口老龄化、健全社会保障体系作出的一项重要部署。
　　自2020年9月被列为国家长期护理保险制度试点城市以来，晋城市将长期护理保险制度试点工作列入《政府工作报告》、市委七届十次全会暨市委经济工作会、第八次党代会和市委深改委全面深化改革的重点工作任务，市委书记和市长作出重要批示，成立由市长任组长的长期护理保险试点工作领导小组，高规格高标准起步、全方位实施，出台《关于建立长期护理保险制度的实施意见》，市医保局、市民政局、市财政局、市人社局、市卫健委等部门，紧紧围绕《意见》部署，从政策框架标准化、护理服务套餐化、护理技能等级化和机构管理星级化四个方面积极探索，逐步形成1个《晋城市职工长期护理保险实施细则》+8个配套措施的“1+8”工作体系，试点工作不断取得扎实成效。
　　在参保缴费设计上，将全市职工基本医疗保险参保人员全部纳入其中，建立单位和个人同比例缴费、财政补助、职工基本医疗保险统筹基金结余划转等多种方式相结合的多元筹资机制。同时，将“长期护理保险”基金纳入社会保障基金财政专户，单独建账、分账核算、分别计息、专款专用，全面加强监督管理，确保基金管理科学化、规范化。
　　紧紧围绕服务运行规范化，成立了“晋城市医疗保障标准化技术委员会”，发布《长期护理保险定点护理机构等级评定》《长期护理保险护理员技能星级评定》《长期护理保险护理服务规范》三项地方标准；根据居家自主护理、居家上门护理、居家和上门叠加护理、机构护理四种模式，对基本生活照料护理、医疗护理、预防康复、情感陪护、膳食营养干预五大类70项服务进行了标准化规范，制定了《晋城市长期护理保险护理服务项目清单》，为失能人员提供可自主选择的个性化套餐服务；对发生的护理服务费用不设起付线。根据不同的护理方式，通过评定的失能参保人员，每月可享受840元到2205元不等的长期护理保险待遇；率先运用国家《长期护理失能等级评估标准（试行）》；出台《晋城市长期护理保险定点机构准入评估办法（试行）》，从机构资质、基础配置、机构建设等六方面严把定点准入关，目前，已确定4家失能评定机构和20家定点护理机构。同时，对护理机构实行星级管理。
　　在经办服务上，通过招标，遴选出2家商保公司作为委托经办机构，依托机构网点和全市208家“医保驿站”，在全市建立起“全覆盖一站式”办理渠道；在创新监管上，以智慧医保系统为基础，开发“长期护理保险信息管理模块”，网上申报、等级评定、资格审核、费用结算等功能与委托经办机构、评定机构、护理机构互联互通。
　　推进长期护理保险辅助器具租赁服务，起草《关于开展长期护理保险辅助器具服务的实施意见》和《晋城市长期护理保险辅助器具服务暂行管理办法》，将价格昂贵、使用频率高的辅助器具纳入其中，进一步减轻失能家庭护理强度和经济负担。开展长期护理保险业务培训，聘请专家对护理人员进行专业技能培训，不断推动护理人员的护理素养和技能提升；举办“长期护理保险沙龙”“长期护理保险开放周”等活动，对长护险政策进行全方位普及和宣传，为制度试点工作的稳步推进营造良好氛围。
　　目前，晋城市已有1506名失能人员享受到长护险待遇。不断深化和拓展的“长期护理保险”，正给每一位失能人员和家庭带来福音。
　　新征程，新起点。晋城市将深入贯彻习近平总书记关于医疗保障重要论述精神，树牢“人民至上、生命至上”理念，持续扎牢多层次医疗保障网，深入推动医药服务供给侧改革，以更加有力的举措守好“保命钱”“救命钱”，让人民群众享受更多优质的医药服务、更加便捷高效的医保服务、更加踏实的获得感、幸福感、安全感，持续推动医疗保障事业行稳致远、高质量发展，奋力交出更加厚实的民生幸福答卷。

　　本版文字：尹迎春
本版图片：宋岳廷