职工医保如何参保缴费、住院门诊报销比例多少、个人账户资金能否家人共用、大额医疗补助如何保障……针对群众高度关注的职工医疗保险各类热点问题，6月6日，山西省医保局发布权威政策解读，全面细化参保范围、筹资标准、报销待遇、个人账户使用及大额医疗补助等核心内容，为全省机关单位职工、灵活就业人员、退休人员提供清晰的医保政策指南。

明确参保范围 缴费标准明晰

　　据省医保局介绍，山西省行政区域内的国家机关、事业单位、社会团体、各类企业、个体经济组织等用人单位及其在岗职工，应当依法参加职工基本医疗保险，医保费用由用人单位和职工个人按规定共同缴纳。
　　同时，灵活就业群体也可自主参保。无雇工的个体工商户、未依托用人单位参保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员，可按照属地原则，以个人身份自愿参加职工基本医疗保险，由个人全额承担医保缴费费用，充分覆盖各类就业形态人群的医疗保障需求。
　　此次政策指南明确了山西职工医保的现行筹资标准。用人单位按照职工上年度工资总额的6%左右缴纳医保费用，省内各统筹地区根据实际情况，单位缴费费率在6%至8%之间浮动；在职职工个人缴费比例统一为本人上年度工资基数的2%，缴费规范清晰透明。

细化报销待遇 保障全面升级

　　职工医保参保人员可享受住院、普通门诊、门诊慢特病、双通道药品等多重医疗报销待遇，不同就医场景、不同医疗机构等级，报销标准梯度分明。
　　在住院报销方面，全省根据医疗机构收费等级划分差异化保障标准，一类、二类、三类医疗机构的医保统筹基金起付标准分别约为800元、500元、300元，对应报销支付比例约为80%、85%、90%，职工医保年度最高支付限额可达8万元，省内各统筹地区可根据本地情况微调标准。
　　普通门诊统筹待遇实现普惠保障。参保职工在定点医疗机构门诊就医，单次起付标准按机构等级划分，一类、二类、三类医疗机构分别为80元、50元、30元，年度累计起付费用满300元后，年内后续就诊不再收取起付费用。报销比例区分在职与退休人员，在职职工对应报销比例为55%、60%、65%，退休人员报销比例整体上浮5个百分点，分别为60%、65%、70%。年度报销限额方面，在职职工最高可报销 2500元，退休人员最高可达3000元。
　　针对长期患病群体，山西职工医保落地门诊慢特病专项保障，将恶性肿瘤门诊治疗、尿毒症透析等46种需长期门诊治疗、医疗费用较高的病种纳入保障范围。该待遇不设置起付线，符合医保规定的门诊医疗费用，统筹基金报销比例约75%，并根据不同病种单独设置年度支付限额，切实减轻慢性病、重病患者就医负担。
　　此外，参保职工可享受“双通道”药品待遇，在定点医疗机构门诊或定点零售药店合规使用双通道药品时，无需执行乙类药品个人先行自付规则，医保统筹基金统一按70%比例报销，进一步降低特殊药品用药成本。

个人账户可家庭共济
大额医疗补齐兜底保障

　　政策指南明确了职工医保个人账户划拨标准，在职职工个人账户每月按本人参保缴费基数的2%划入；退休人员不按比例划拨，执行每月85元的定额划拨标准，稳定保障退休人员医保个人账户权益。
　　在个人账户使用范围上，政策实现灵活拓展。个人账户资金可用于支付参保人员本人在定点医疗机构、定点零售药店发生的政策范围内自付医疗费用。同时，支持家庭共济使用，可代为支付本人近亲属就医个人负担费用、购买药品及医用耗材的自付费用，还可用于缴纳本人及近亲属城乡居民医保、职工大额医疗费用补助、长期护理保险的个人缴费部分，大幅提升医保个人账户资金使用效率。
　　据了解，除公务员医疗补助参保人员外，所有参加山西职工基本医疗保险的用人单位、在职职工及退休人员，将同步纳入职工大额医疗费用补助保障范围，构建基本医保+大额补助的双重保障体系。
　　省内各统筹地区大额医疗费用补助年筹资标准在60元至276元之间。待遇保障方面，大额医疗补助起付标准为当地职工基本医疗保险年度支付限额，合规医疗费用报销比例达90%，年度最高支付限额约50万元，有效化解重大疾病带来的高额医疗费用压力，为参保群众筑牢医疗保障兜底屏障。

本报记者秦昕