保费一天几毛钱，理赔超出百万——如今，这种已在全国遍地开花的“惠民保”业务，将迎来强监管。
　　近日，银保监会印发《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》（下称《通知》），规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务，即“惠民保”，量身打造发挥市场机制作用服务民生保障，提出强化可持续经营开展专业服务等要求，并对多条违规行为列出“负面清单”。
　　A 恶意低价等行为将被查处
　　城市定制型商业医疗保险项目，业内俗称“惠民保”，是指由地方政府及相关部门指导、保险公司商业运作，与基本医保衔接的地方定制型补充医疗保险。其面市以来，以其普惠特性受到市场热捧。来自银保监会的数据显示，2020年共有23省82个地区179个地市推出城市定制型医疗保险项目，累计超4000万人参保，保费收入超50亿元。
　　银保监会相关部门负责人在答记者问时指出，近年来，由地方政府及相关部门指导、保险公司商业运作、与基本医保衔接的地方定制型补充医疗保险快速增长。目前，大多数“惠民保”项目刚启动，业务模式、保障责任、费率水平、增值服务等仍在探索之中，但也存在一些问题，主要表现在部分地区保障方案数据基础不足、缺乏风险测算，并未结合当地经济发展、医疗费用水平、基本医保政策、投保规模等基本要素，也未充分利用既往医保数据进行精算定价；定制医疗保险业务受众广，要求承保公司具有完善的信息系统建设，能够实现与医保系统对接并完成一站式结算，同时对线下客户咨询、理赔等服务能力也有较高要求。目前部分承保公司业务经验、风控能力不足，服务水平参差不齐，可持续服务能力不强。
　　为规范保险公司相关经营行为，鼓励保险行业积极参与多层次医疗保障体系建设，有效发挥市场机制作用，对定制医疗保险的保障方案制定、经营风险、业务和服务可持续性以及市场秩序等方面提出明确要求，保护好保险消费者合法权益，满足消费者多样化个性化医疗保障需求，《通知》提出，保险公司应对定制医疗保险业务进行审慎评估，严格按照相关要求开展产品回溯工作，在开展定制医疗保险业务时，应具备稳定、专业、规范的服务能力，能够在项目所在地提供承保、理赔、咨询等服务，具有与开展业务相适应的信息系统，以满足消费者对医疗保障服务的持续性需求，同时，应严格做好风险提示，对保障责任、免赔金额、理赔流程等信息进行如实、充分说明，畅通咨询投诉渠道，建立完善的回访制度，维护消费者利益，依法保护消费者信息安全。
　　《通知》同时明确，银保监会派出机构应注重对新业务、新模式的动态跟踪，加强与地方相关部门的沟通协调，加大监管工作力度，维护市场秩序，保护消费者合法权益。
　　此次《通知》也明确了重点查处的违规行为：保障方案缺乏必要的数据基础；未按规定使用备案产品或未及时报告保障方案；参与恶意压价竞争或承保价格低于成本；违规支付手续费、经纪费或其他费用；夸大宣传、虚假承诺、误导消费者；拖赔惜赔；冒用政府名义进行虚假宣传；合同期间内单方中途退出；泄露或违法使用消费者信息；其他违法违规行为等。
　　B 山西曾推两款“惠民保”产品
　　事实上，去年以来，有不少地区出现了多款全省通用的“惠民保”产品，据山西晚报记者了解，山西市场上亦曾推出两款“惠民保”产品。
　　去年9月29日，由中国人民财产保险股份有限公司山西省分公司推出的面向山西全省的普惠型补充医疗保险“晋惠保”正式发布，参保期截止到去年11月30日，保单于2021年1月1日起统一生效。
　　据介绍，“晋惠保”定位于普惠型城市定制补充医疗保险，以59元/年的普惠价格，为山西省基本医保参保人提供最高300万元的补充医疗保险保障，其中包含基本医保报销范围内的住院医疗费150万，特定高额药品费用150万，保障期间为1年。产品保障范围涵盖了住院医疗自付费用和特定药品医疗保险费用，保单生效后即可申请理赔，产品无等待期，受益人群不限年龄、不限职业、无需体检，除患有12种指定重大疾病的人员不可购买之外，山西省基本医保参保人员都可购买。
　　此外，保险期间内，参保人因患病需要使用《晋惠保特定药品目录》中的18种特定药品而产生的费用，年度累计最高报销限额150万元，在解决本地居民“看病贵”问题的同时也解决了“买药难”的问题。
　　其后，在今年1月15日，“健康山西”预约诊疗服务平台联合泰康集团旗下的泰康在线财产保险股份有限公司，共同推出一款名为“三晋保”的普惠型商业补充医疗险产品，参保时间为当日到2021年3月14日24时，保障时间为1年。全省范围内的基本医疗保险参保人员（包含城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险）均可投保，一年保费为79元，该产品覆盖了刚出生满月的婴儿、百岁以上老人，无需健康告知、不限职业、不限年龄，无等待期，保障范围较广，包含了医保目录范围外的费用报销，比如进口药、靶向药、手术材料、检查项目、重症监护室费用等一些高额治疗手段产生的费用，一年最高报销300万元。
　　与此同时，健康山西、万民药房、恒伦口腔、东方国旅等企业共同为“惠民保”的投保消费者提供各种实用服务和福利，如健康山西平台提供预约诊疗服务费打折、国药万民300元购药代金券、恒伦免费口腔检查等，该产品号称“每天保费不到3毛钱，就能换来最高300万元的保险保障和6项惠民服务。”
　　C 还需注意投保理赔门槛
　　值得注意的是，在山西出现的上述两款“惠民保”产品理赔均有一定门槛，两款产品均规定了2万元的免赔额限制，并没有做到真正意义上的投保“零门槛”。
　　按照“晋惠保”规定，在国内二级（含）及以上医院或医保定点医疗机构就医，在经过本地医保报销后，自费金额超过2万，满足条件的部分，可以在扣除2万元免赔额之后，报销80%，最高报销150万。至于在医保目录外的住院医疗费，该产品则不保。如果因疾病需要用到晋惠保《特定药品指定药品目录》中一些特定药品，也可以报销，但需满足两个条件：国内二级（含）及以上医院或医保定点医疗机构的专科医生诊断并开具处方，在约定的医院、药店购买和使用，满足条件的部分，同样是可以扣除2万免赔额之后，报销80%，最高报销150万。其中，住院医疗和特药费用可以共用2万免赔额。
　　“三晋保”同样规定，在保险期间内，被保险人因意外或疾病，在指定医院住院期间产生的合理必须的住院费用，在医保报销之后，扣除2万免赔额，剩余的医疗费用可以按80%比例进行报销，其中，医保目录内住院医疗费用保障150万，免赔额2万，赔付比例为80%，医保目录外住院医疗费用保障150万，免赔额2万，赔付比例为80%。此外，这款产品也有特定既往症除外的约定，按照规定，参保人在保险生效日前已确诊下列重大疾病的一种或几种，并因该疾病导致在保险期间内发生的相关医疗费用，“三晋保”不予赔付；但其他符合保险产品方案约定的保障范围内住院医疗费用，仍可申请理赔，具体疾病包含了恶性肿瘤、肾功能不全、肝功能不全等12种疾病。
　　在业内人士看来，惠民保产品有些类似“低配版”的百万医疗险。但与百万医疗险相比，惠民保保障不够全面，续保不稳定，免赔额比百万医疗险也要高出一大截，免赔越高，获赔的概率就越低。因涉及医保报销，免赔2万意味着医保花费要到8万才能用上该产品保障。而百万医疗险和惠民保不能重复报销，购买过百万医疗险的消费者不需要再投保惠民保。不过，部分年岁较高、身患慢性疾病的人群可能被商业健康险“拒之门外”，而惠民保产品大幅降低准入门槛，能部分解决“投保难、投保贵”等问题，覆盖人群更广泛，有利于进一步完善多层次医疗保障体系，充分体现普惠性，但业内人士也提醒，此类人群购买之前一定要仔细阅读相关条款，以防后期无法得到真正的保障。
　　另外，平安证券相关人士认为，从“惠民保”类业务来看，当前其增值服务主要集中在特药送药上门、视频医生、癌症筛查等基础健康管理服务。对于普惠型产品而言，增值服务已相对充足。但目前在理赔环节，多数产品仍未打通医保系统，仍需通过手动计算和事后线上申请的模式来报销。后续可提高理赔便利度，从而有效提高参保率、降低高额赔付风险、增强参保人员黏性。

山西晚报记者　张珍