省医保局相关负责人做客“山晚帮办”

　　山西晚报讯（记者　王冠兴　武佳）聚焦“我为群众办实事”，山西晚报今年起重点打造“山晚帮办”栏目，搭建起群众与相关部门交流的平台。10月22日16时至17时，山西晚报邀请到山西省医疗保障局相关负责人做客“山晚帮办”，围绕医保领域的“民生实事”以及群众关心的医保问题，进行现场梳理和解答。
　　全省城乡居民基本医疗保险人均财政补助标准和个人缴费标准与去年相比有何变化？城乡居民如何缴费？跨省异地就医取得了哪些新进展？因故未能在医院直接结算的患者如何进行零星报销……这些与民生息息相关的、群众最为关心的热点问题，省医保局相关负责人一一耐心解答。
　　今年以来，全省医保系统围绕群众“急难愁盼”开展了“我为群众办实事”活动，从群众看病就医的切实感受出发，就落实结算、方便就医细化措施，完善了方便快捷的经办服务模式。
　　在服务方面，不断优化简化流程，减少报销材料，大力推行线上服务，窗口办事实现最多跑一次，特别在疫情期间延长缴费时间，开展“五个不见面办”；
　　在技术手段方面，推行医保电子凭证，实现结算脱卡支付；
　　在跨统筹区服务方面，规范异地就医直接结算，特别是跨省门诊结算，全省已实现县域全覆盖；
　　在医院服务方面，试点“预住院”制，对省人民医院、省肿瘤医院等5所三甲医院54个可以择期手术的病种，将符合规定的入院前检查、检验费用一并纳入医保报销，进一步减轻患者负担，减少了住院天数，节约了医疗资源。
　　现场嘉宾介绍，以后，我省将持续深化医保改革，本着尽力而为、量力而行的原则，坚持“保基本医疗、保基金安全、保可持续、防廉政风险，提高经办服务能力”工作主线，不断完善全民医保制度，建立健全医保门诊共济保障机制，推动基本医保实现省级统筹。

　　刘磊
　　山西省医疗保障局党组成员、副局长
　　高敬芬
　　山西省医疗保障局待遇保障处处长
　　贺晓云
　　山西省医疗保障局医药服务管理处处长
　　李关海
　　山西省医疗保险管理服务中心主任
　　
　　现场
　　织密医疗保障网　方便群众“好看病”“看好病”
　　10月22日15时许，离“山晚帮办”视频直播还有近一个小时，来自省医保局的各位嘉宾已经各就各位。他们中，有人对各项医保政策了如指掌，有人紧密追踪医保政策落地情况，还有人躬耕于医保经办服务，熟悉各项医保业务办理流程。目前，我省参保覆盖率达到95%以上，基金运行平稳。对于群众关注有关医疗保障的热点问题，他们有备而来。
　　从摇篮到坟墓，每个人的一生都离不开医疗保障，“人人看得上病、看得起病、看得好病”是民生所盼。城乡居民医保保障能力越来越好；跨省异地就医直接结算省时省力；越来越多医保业务实现“掌上办”“码上办”……当日，省医保局的各位嘉宾针对老百姓关注的问题，进行了细致的介绍与解答。
　　对医保信息系统切换做出回应
　　“从9月中旬至今，全省医疗机构正在切换新的医保信息系统，将各市现有的医保系统停用，迁移启用国家医保信息平台。切换期间，给部分群众看病就医带来不便，敬请谅解！”直播一开场，省医保局负责人就针对群众关注的医保系统切换问题，做出回应。他表示，“我们已组建技术团队，对于发现的问题，做好跟踪服务。”
　　据介绍，根据各市的不同需求，在国家统一下发的医疗机构直通程序基础上，省项目团队进行了山西省本地化改造，完成门诊慢性病的登记及审核业务，让老百姓在医院端就能完成门诊慢性病的登记。
　　全省医保信息系统切换升级后，将为提高基本医保基金统筹层次、加强基金共济能力、提高基金使用效率、保障基金安全平稳运行提供有力的信息技术支撑。
　　新系统还将进一步拓宽服务渠道，丰富服务内容，通过网上经办大厅、微信公众号等渠道为全省各统筹区参保人提供高效便捷的医保公共服务。
　　居民医保“涨价”门诊待遇提高
　　“我刚给孩子交了明年的参保费，一年320元。有了城乡居民医保，小孩看病买药就有了保障，减轻不少负担。”太原市民刘女士乐呵呵地说。
　　2022年城乡居民基本医疗保险个人缴费从上一年度的280元涨到了320元，并不意味着加重个人负担，财政补助标准也相应有了进一步提高。按照国家要求，2021年，全省居民医保人均财政补助标准增加30元，达到580元；2022年度居民医保个人缴费标准同步提高40元，达到每人每年320元。
　　我省居民医保是前一年缴费，从第二年1月1日起享受待遇。通常来说，2022年居民医保的集中缴费时间应该是2021年9月1日至12月25日，但今年由于新旧医保信息系统切换，具体集中缴费期由各市根据实际情况确定。太原市10月8日开通了2022年参保缴费通道。缴费人可通过村（居）委会、学校、商业银行等由协办人员集中代收，也可以选择自行缴费。自行缴费可通过微信、协作银行手机App、山西省电子税务局等线上渠道办理，也可以通过协作银行网点自助机或柜台、社保缴费专用POS机、现金缴费等线下渠道办理。
　　今年，我省居民医保门诊待遇稳步提高。从1月1日起，全面实施城乡居民医保普通门诊统筹，参保城乡居民在定点医疗机构门诊就医发生的符合规定的医疗费用，由医保统筹基金按照50%-60%的比例报销，年度最高支付限额200元，每日每次最高支付限额50元。3月1日起，深化城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障和健康管理专项行动计划在11个市全面实施，“两病”门诊用药保障起付标准由每年60元降低为每年30元，并进一步简化了认定程序。4月1日，全省统一实施45种门诊慢性病病种和准入退出标准，进一步扩大了居民门诊慢性病的保障范围，同时有效促进了待遇公平。
　　5家医院试点“预住院”也能报销
　　“想不到，我还在家休息，医院就把住院的事儿安排好了！”10月12日，家住太原市晋源区的曹阿姨接到山医大一院耳鼻咽喉科工作人员的电话，通知她可以入院接受手术了。
　　10月8日，曹阿姨觉得呼吸不畅，嗅觉减退，女儿带她到山医大一院耳鼻咽喉科找专家问诊。经检查，医生确认曹阿姨鼻腔内有个肿瘤，需要手术切除。但医院暂时没有空床位，医生建议她先办理预住院登记，边完善术前相关检查，边等手术床位。当天，曹阿姨在预住院中心完成了血标本采集、心电图检查等，并根据医生开出的检查单进行相应的排期预约。12日顺利住院，2天后接受手术。出院时，检查费用也都一并报销了。
　　“过去，医院对需要住院手术的患者，都是先收治入院，再进行术前检查、检验等准备，时间一般在一周左右，完成后进行手术。对一些病情稳定、可以择期手术的患者，其实完全可以在门诊进行入院前检查、检验，但根据过去的医保政策，院前检查是不能报销的，因此多数患者是住院后再进行检查、检验。”现场嘉宾介绍，这种模式，一是占用住院床位，导致一些大医院急需住院的患者不能及时入院；二是住院后要收取床位、护理、诊察等费用，增加了医保基金和患者的负担；三是患者必须全天在院，增加了时间成本。
　　针对这种情况，去年12月，省医保局会同省卫健委出台了实行“预住院”管理、费用纳入医保报销的政策。试点医院对门诊接诊的参保患者，经过综合评估符合住院手术指征且病情稳定，可以择期手术的，在本人自愿基础上签署“知情同意书”后，纳入“预住院”管理。患者先不办理住院，在医院门诊进行术前检查、检验等前期准备。患者办理“预住院”手续后至正式入院前不超过10天的时间内，在本院门诊发生的与本次住院诊断有关的检查、检验费用，与正式住院后的费用合并计算，医保基金按规定一并报销。因特殊原因需适当延长预住院时限的，经医院审核后可适当延长，但延长时间不超过5天。
　　目前，已经有5所医院开通了“预住院”管理模式，分别是省肿瘤医院、省人民医院、山医大一院、山医大二院和山西白求恩医院。纳入“预住院”管理的有肿瘤、颅骨缺损、脑颈血管狭窄闭塞、下肢动脉闭塞等54个病种。每个病种都规定了相应的术前检查、检验可以报销的范围。
　　经测算，相关病种患者实际平均住院日至少减少3天；“预住院”及正式住院的总费用也明显低于同病种常规住院总费用。由此可见，实施“预住院”服务模式，不仅切实减少了患者在院时间、减轻了费用负担，而且有效缓解了医院床位紧张的现象，实现了医院床位利用率的最大化，同时更加合理有效使用医保资金，提高了医疗资源运行效率。
　　异地就医轻松备案、直接结算
　　异地就医分两种情况，一类是转外就医，另一类是异地居住，在居住地就医。
　　转外就医，也就是大家常说的转诊，目前已经全部下放至医院办理，有需要去外地就医的患者，由主诊医生提出转诊建议，医院办理相关手续后直接外出就医，即可享受异地就医医疗费用直接结算。
　　另一类长期异地居住人员，就医直接结算需办理备案。目前，需要跨省就医备案的参保人员，可关注“山西医保”微信公众号，绑定社保卡，点击进入公共查询，就能查询到开通跨省异地就医直接结算的定点医院名单。点击业务办理，可以看到异地备案登记和异地备案审核，进入异地备案登记页面，根据参保人员实际情况登记，上传相关证明材料后，就完成了跨省异地就医备案个人申请，等待审核通过后，就能在异地定点医疗机构就医。
　　同时，通过手机微信也可以十分方便地完成跨省异地就医备案。进入微信，登录“国家异地就医备案”微信小程序，就可以办理相应的查询、备案等业务，无需再跑窗口。“异地就医直接结算，是老百姓在医保方面最关心的问题之一。”现场嘉宾介绍，省医保局把这项工作列入政务服务“跨省通办”“全省通办”的重点内容，全力抓实抓好，大大方便了群众。
　　就医直接结算，就是患者在医院或药店发生的医药费，不用个人先垫付、再报销，而是刷卡（刷社会保障卡）或者扫码（扫医保电子凭证）进行结算。比如住院，出院时患者只要支付按政策规定需要个人自付的费用即可，医保报销的部分，由医保中心和医院直接结算。
　　我省住院费用在全国较早实现了跨省直接结算。我省医保从启动之初就实行了在统筹区域内的医疗费用直接结算，2015年实现在本省范围内的跨市直接结算。2017年，又在全国最早一批实现了住院费用的跨省直接结算。目前，山西的参保人员在包括西藏在内的全国30个省份，都实现了住院费用跨省直接结算。同时，外省人员来晋，也能住院直接结算。几年以来，山西的跨省直接结算率稳步提升，一直稳定在全国前列。
　　普通门诊费用跨省直结算实现县域全覆盖。我省很早就实现了普通门诊和药店购药费用，在省内跨市的直接结算。今年8月初，全省117个县（市、区）作为参保地和就医地全部双向开通普通门诊跨省直接结算服务。也就是说，山西的参保人员，自己医保个人账户里的钱，能够用于在省外看普通门诊时的医保支付。同时，山西跨省普通门诊联网结算并产生实际结算的医疗机构已经达到279家，为省外来晋人员提供结算服务。这样，我省实现了普通门诊费用跨省直接结算的县域全覆盖。

　　山西晚报记者　王冠兴　武佳

　　问答
　　你关心的医保问题这里都有详细解答
　　关键词：居民医保
　　问：我省的新生儿落地参保政策有哪些？
　　答：这是医保部门出台的一项惠民政策，在我省已实施了好几年，得到广大群众的支持和赞赏。新生儿出生当年，凭新生儿户籍证明材料，在户籍所在地医保经办机构按规定办理参保登记手续，当年不缴费，自出生之日起享受当年的城乡居民基本医疗保险和大病保险待遇。
　　问：困难群众参加居民医保可享受哪些资助政策？
　　答：2022年至2025年，易返贫致贫人口参加城乡居民医保个人缴费部分按每人每年280元的标准定额资助；返贫致贫人口按个人缴费标准90%的比例给予定额资助。从2022年起，特困人员给予全额资助，低保对象按个人缴费标准80%的比例给予定额资助（低于280元按280元资助）。资助参保所需资金由医疗救助基金负担。其他困难群众参保资助政策由各市自行制定。
　　问：城乡居民“两病”患者如何享受门诊用药报销政策？
　　答：城乡居民中已纳入门诊慢性病保障范围的“两病”患者，继续按原有政策规定享受待遇。卫健部门规范化管理但未享受门诊慢性病待遇的“两病”参保居民直接纳入保障范围；新纳入的“两病”患者需向医保经办机构提供二级及以上医疗机构医师出具的疾病诊断建议书，符合条件的可享受报销待遇。“两病”的医疗服务主要由乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务机构提供，基层医疗机构和家庭医生在为“两病”患者提供用药服务的同时，还会为“两病”患者提供健康教育和健康管理，提高群众防治疾病的健康意识，能很好地起到预防为主、防治结合的作用。
　　关键词：退休待遇
　　问：享受职工医保退休待遇的条件是什么？
　　答：以统筹地区职工基本医保实施之年为界，实施前符合国家规定的连续工龄或工作年限，视同职工基本医保缴费年限，实施后按年足额缴费的为实际缴费年限。视同缴费年限和实际缴费年限之和为男满25年、女满20年，且实际缴费年限不低于10年。
　　达到法定条件退休且缴费达到规定年限的，可享受退休人员基本医保待遇。缴费年限不足的，可继续按规定缴费，也可按上年度缴费基数由用人单位和个人分别一次性补足所差年限的医保费后，享受基本医保退休待遇。
　　关键词：门诊特药“双通道”
　　问：我省怎样确保国家谈判药品落地、群众享受到门诊特药“双通道”待遇？
　　答：近几年，国家每年都通过医保谈判，把一些创新药纳入报销。我省对国家谈判药实行了“双通道”报销政策，确保患者“药能买到、钱能报销”，收到患者可及、费用可控的效果。
　　2017年3月，我省就将治疗慢性髓性白血病、恶性胃肠道间质瘤、乳腺癌这3种疾病的6种靶向药纳入医保，在住院、门诊慢特病以外，医保统筹基金进行单独报销的政策，患者在定点医院和药店购药均可报销，成为全国较早的“双通道”模式省份。2018年到2021年，根据国家谈判结果，我省4次增加调整“双通道”药品目录，并逐步优化管理办法，形成了比较成熟的“双通道”运行机制。
　　对国家历年谈判纳入医保支付的药品，根据适应症、价格、使用特点等的不同，山西省分三类管理。第一类是门诊特殊药品。通过专家遴选，先后将用于治疗癌症、罕见病、传染病等适应症明确、用药指征明确、用量明确、治疗费用高、适合门诊使用的95个药品，纳入门诊特殊药品“双通道”管理，无论是医院还是药店购药，都按统一比例报销，比如癌症、乙肝等用药。第二类是门诊慢特病用药。对适应症符合门诊慢特病规定的谈判药品，各市纳入相应病种的用药支付范围。第三类是普通乙类药品。上述两类以外的其他国谈药品按普通乙类药品管理。
　　截至今年8月底，全省已经确定特药定点医院214家、药店310家，实现全省117个县（市、区）每个县（区、市）至少有一所门诊特药定点医疗机构和一所定点药店。9月6日，省医保局在官网统一发布了全省门诊特药“双通道”定点医疗机构和药店信息，方便群众就医、购药，接受社会监督。
　　目前，门诊特药实行定医院、定药店、定医师的“三定”管理。患者可至少同时选择一所特药定点医院和一所定点药店作为本人购买特药的定点机构。原则上每个承担门诊特药服务的定点医院临床科室应当有不少于2名责任医师为患者提供日常诊疗服务。参保患者凭社会保障卡或医保电子凭证、特药处方在医院或药店购药，费用直接结算。
　　省医保局、卫健委联合下发通知，要求定点医院根据功能定位、临床需求和诊疗能力等及时配备、合理使用国谈药。临床有使用需求的，医院要一次性全部纳入本院用药目录，满足患者用药需要。
　　关键词：零星报销
　　问：如果没有直接结算，患者如何进行零星报销？
　　答：一般情况下，医保实行直接结算（95%以上），即患者出院时可在医疗机构直接报销，只需支付个人自负部分，其余部分由医院先行垫付，随后与医保经办机构清算。在一些特殊情况下，患者无法通过信息系统报销的，需要将住院病历复印件、出院收费票据、住院费用明细汇总单拿到医保中心办理零星报销手续。一般20个工作日即可办结。属于特殊情况的还需要一些补充资料，例如危重急诊备案材料、转外就医备案材料（到转出医院报销）、自费住院情况说明等相关资料。意外伤害就医的应提供公检法部门出具的相关证明材料，如交警事故认定书、法院判决书、调解协议书等复印件，无法提供的应填写《承诺书》，实行承诺办理。
　　关键词：医保转移接续
　　问：要去外地工作，医保关系如何转移接续？
　　答：办理医保关系转移接续只需要3步：
　　第一，参保人员持《基本医疗保险参保凭证》填写《基本医疗保险转移接续申请表》，向医保关系转入地申请办理转移接续。
　　第二，转入地医保部门受理后，向转出地医保部门发出《基本医疗保险转移接续联系函》。
　　第三，转出地医保部门根据《联系函》相关信息向转入地办理资金划转手续。
　　在整个办理过程中，参保人员只需要完成第一步提交申请即可，其余工作由转入转出地医保部门负责办理，整个流程大约需要30个工作日。基本医保参保凭证可通过山西医保微信公众号下载打印，也可以在业务大厅自助服务机上打印。

　　山西晚报记者　王冠兴　武佳