近日，多家保险公司陆续发布了2025年理赔半年报。半年报显示，各大险企在人身险方面的赔付金额再创新高，各险企获赔率普遍高于98%，理赔时效大多在2天内。科技赋能显著提升理赔效率，并在风险保障、服务创新等方面展现出行业新趋势。与此同时，理赔半年报透露出的一些保障和赔付信息，不仅展现了保险公司的赔付趋势，更从侧面反映出客户出险状况的变化趋势，也可以为保险消费者在进行投保决策时提供更加实用的参考。
　　保险“理赔难”痛点得到改善　　
　　 数据显示，上半年，头部险企的理赔成绩单分量十足。中国人寿寿险公司上半年赔付件数超1214万件，赔付金额超302亿元；平安人寿赔付237.7万件，赔付金额206.2亿元，平均日均赔付1.31万件，赔付金额1.14亿元；太保寿险赔付194.7万件，赔付金额99.2亿元，平均日均赔付约5481万元；新华保险赔付总件数241万件，累计赔付金额73亿元，日均赔付1.34万件，赔付金额4065万元……
　　与此同时，保险消费者“理赔难”的痛点正得到持续改善。从已披露的理赔半年报来看，行业获赔率持续保持高位，多家险企获赔率超过99%：中国人寿寿险公司和中信保诚人寿均达到99.6%的行业领先水平；平安人寿获赔率99.1%；新华保险、中华人寿、百年人寿等获赔率也均保持在98%以上。这一数据充分体现了保险公司在核赔流程优化、智能风控体系建设和客户服务升级方面持续提升。
　　除了赔付金额，保险公司在理赔速度、时效和服务体验方面也下足了功夫。在数字化浪潮下，理赔服务的效率不断突破边界，智能化升级成效显现，如今，理赔方式呈现出快速、在线、智能化、直赔化的趋势。
　　为提升客户体验，保险公司将科技深度融入理赔全流程。中国人寿寿险创新推出医保商保融合快赔服务，在部分省市试点医保数据赋能商保理赔，实现试点地区快赔案件无人工率超25%，推动“理赔直付”服务，让客户在就医环节实现无需垫付、直接结算，2025年上半年，其“理赔直付”案件量391万件，赔付金额21.3亿元，其中“一站式直付”案件超200万件，打造出“免报案+免交费+免资料”的极致无感服务，2025年上半年，其电子发票理赔达452万人次，赔付金额46亿元，整体理赔时效仅0.3天；新华保险理赔时效从申请至结案缩短至0.72天，5000元以内小额医疗险理赔时效从申请至结案仅需0.37天；富德生命人寿通过“云赔、快赔、直赔”三大服务协同发力，上半年案均索赔支付周期缩短至1.16天，件均审核时效0.34天、件均结案时效0.42天，相比去年同期均得到进一步提升。
　　医疗险与重疾险成赔付主力
　　从理赔数据来看，大多数人身险公司赔付金额占比较大的依旧是医疗险理赔和重疾险理赔。
　　比如，招商信诺人寿上半年各类型赔付金额占比中，医疗险占比64.99%，重疾险占比22.74%，由此反映出在人们的生活中，医疗费用支出和重大疾病风险是最为突出的保障需求。
　　而在各类型的重疾理赔中，恶性肿瘤仍是健康的“头号杀手”，且年轻化趋势愈发明显。多家保险公司的理赔报告显示，恶性肿瘤在重疾理赔中占据首要病因。甲状腺癌、乳腺癌、肺癌等高发疾病占据重疾险赔付前列。
　　比如，来自合众保险2025年上半年的理赔报告显示，重疾险理赔中占比最高的疾病是恶性肿瘤，接近70%。在恶性肿瘤的赔付中，甲状腺癌、肠癌、肺癌在男女中都是高发癌症，乳腺癌和子宫癌是女性特有的高发癌症类型，而男性则有较高比例的胃癌和肝癌理赔。同时，从年龄分布来看，恶性肿瘤出险集中在46-60岁，但3145岁的女性恶性肿瘤出险占比高于男性，也警示着年轻群体需重视健康风险。中国人寿寿险的理赔数据同样显示，从性别维度看，男性赔付件数占比43%，女性占比57%，其中，肺恶性肿瘤和甲状腺恶性肿瘤，在男性女性中均为高发癌症，需定期进行相关检查，及早发现风险，妥善治疗，并配置合理保障，为自己和家庭护航；从年龄维度看，青少年高发癌症是白血病，中青年以甲状腺恶性肿瘤为主，老年人则是肺恶性肿瘤，需重点关注。
　　不过，相比于治疗所需费用（如癌症靶向治疗需数十万元），重疾险的平均保额仍存在较大差距。
　　以中国人寿寿险为例，2025年上半年，重疾件均赔付金额约4万元，相较于高昂的治疗费用，重疾险保障水平仍有进一步提升空间。同样，中宏保险第二季度重疾件均赔付16.1万元，但癌症平均治疗费用达22万-80万元，保额不足问题凸显。
　　这一矛盾提示消费者需通过“基础医保+商业险”组合提升保障力度，一位寿险公司人士提醒，消费者在购买重疾险时，要充分考虑自身风险状况，合理确定保额，确保在风险发生时能够获得足够的经济支持。而险企也需动态调整产品设计，例如扩展高发疾病覆盖、提高保额灵活性。保险代理人李奕分析，重疾险保额如能配置30-50万元以上更好，尽可能覆盖自己3-5年收入，以保证治疗和康复期间的生活水平不受影响。
　　短期健康险赔付率较低
　　所谓短期健康险，主要是指保险期间为一年以及一年以下且不含有保证续保条款的健康保险，如惠民保和百万医疗险等，因其保障高、价格低而备受欢迎。
　　根据2021年发布的《关于规范短期健康保险业务有关问题的通知》，保险公司应当每半年在公司官网披露一次个人短期健康保险业务整体综合赔付率指标。其中，上半年赔付率指标应当不晚于每年7月底前披露；年度赔付率指标应当不晚于次年2月底前披露。
　　据山西晚报·山河+记者了解，在已披露相关数据的险企中，超六成险企短期健康险业务的整体赔付率不超过50%，与去年同期数据相比，各家险企赔付率涨跌互现。聚焦单个机构，短期健康险的赔付率差距则相对较大，综合赔付率最高的能达到1412.19%，而赔付率低的则仅为1%，还有一些机构的短期健康险综合赔付率甚至为负值。在业内人士看来，这种巨大偏差也属于正常现象，且综合赔付率数据本身存在波动性，背后与理赔滞后、业务收缩及大数法则失效等因素有关。另外，由于短期健康险主要是一年期产品，因此，2024年的赔付率对于今年而言，参考价值相对有限。
　　近年来，国家持续鼓励商业健康保险发展，鼓励产品创新，支持保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品，百万医疗险、惠民保等险种的走热亦一度推高健康险保费规模。但最新数据显示，健康险保费增速已明显放缓，今年上半年，人身险公司健康险保费收入同比增幅仅0.1%，加之财险公司的健康险保费，全行业健康险保费增速也仅有2.3%。
　　对于短期健康险的市场格局，山西晚报·山河+记者也了解到，如今，头部险企凭借数据优势和医疗服务网络占据60%以上份额，中小公司则通过细分场景，如惠民保、齿科险，寻求生存空间。与此同时，产品同质化有所缓解，特药保障做到上海新优药械目录全覆盖；众安保险尊享e生2025在可保责任上首次放开外购药械；服务端，圆心科技通过院店联动模式，将处方转化为全周期药物治疗管理等。
　　业内人士建议，消费者除了购买基础的重大疾病保险外，还可以考虑附加其他类型的健康保险以补充保障。此外，为了尽可能降低重疾风险，个人应注重健康管理，定期体检，及时发现并处理潜在的健康问题。
　　山西晚报·山河+记者 张珍