张青

　　摘要：在我国多层次医疗保障体系建设、医保支付持续改革等背景下，山西亟需差异化补充医保。本文以山西财险公司为主体，用PEST分析政策、经济、社会、技术环境，剖析传统补充医保痛点，提出发展路径。
　　关键字：山西财险；企业补充医保；多层次医保；风险减量；发展路径

一．绪论

　　（一）研究背景
　　我国已建成多层次医疗保障体系：基本医疗保险为主体、大病保险为延伸、医疗救助为兜底、商业健康保险和企业补充医疗保险为补充[1]。随着付费改革、居民医疗消费升级、人口老龄化程度加深，只依靠基本医保已无法满足不同企业职工多元化、高品质定制化的医疗保障需求[2]。国家金融监督总局发《关于推动健康保险高质量发展的指导意见》（金发【2025】34号）文，要求企业补充医疗保险需要走一条高质量发展之路[3]。国家明确规定企业可按照职工工资总额5%进行税前列支来抵企业所得税（财税【2009】27号），兼具合规与成本优势，利于引才稳岗、履行社会责任。
　　山西是能源重工业大省，工矿职工特殊需要较多，区域定制化补充医保市场空间大。目前山西补充医保市场被寿险垄断，财险公司产品和服务单一，风控能力差，急需研究山西财险公司企业补充医保发展之路。
　　（二）研究意义
　　根据山西产业、医保政策和人口特点，充实财险健康险区域理论，丰富多层次医保差异化保障理论，给中西部重工业省份提供借鉴；形成差异化的竞争优势，同时完善职工保障，降低工矿医疗风险，助力企业降本稳岗，服务山西民生和实体经济。
　　（三）研究方法
　　研究方法：文献研究法梳理国内外相关理论与政策；PEST法分析政策、经济、社会、技术宏观环境；行业分析法结合经营数据与市场格局剖析业务痛点。

二、山西企业补充医疗保险发展全面环境分析

　　（一）政策环境：政策赋能，场景持续放开
　　《“健康中国2030”规划纲要》要求企业建补充医保，商保作补充。税优允许5%税前扣除降成本；DRG/DIP改革扩大自付项目催刚需；监管放开财险健康险破垄断。山西省重视多层次医疗保障体系的创建，持续推进“医保+商保”协同产品的发展[3]，出台能源职工职业病、工伤、慢病专项保障。
　　（二）经济环境：产业支撑强劲，市场刚需充足
　　医疗通胀一直高于CPI，企业职工大自付费用压力大，企业为了降低职工医疗负担、规避用工风险，对补充医疗保险的采购意愿不断上升[4]。山西本土财险公司渠道强，深耕工矿，拥有较为完善的客户资源，可以实现联动销售，降低获客成本，具有天然的场景优势[5]。
　　（三）社会环境：人口老龄化，健康需求升级
　　山西老龄化加剧慢病支出，补充医疗保险起到兜底的作用。健康观念由原来的“生病报销”转变为“全生命周期”，对增值服务有了更高的需求。把补充医保当作人才投资采购差异化的保险产品，为财险高端化转型创造了条件。
　　（四）技术环境：数字赋能，风控能力升级
　　山西智慧医保平台实现联网直赔，一站式结算。财险公司深耕风险管控数十年，具备天然的风控技术优势[5]。借大数据AI做职工画像，线上化突破地域限制，实现降本轻量化运营。

三、山西本土财险传统企业补充医疗保险发展痛点

　　（一）产品同质化，缺乏产业特色
　　保障和基本医保高度重叠，缺少创新，缺少职业病、特药、慢病、康复等工矿刚需；未按企业风险分层，未与财险主业组合，丧失差异竞争。
　　（二）赔付失控，可持续性不足
　　国企职工高龄慢病多，逆选择与道德风险推高赔付率至85%以上，长期亏损。由于保障水平的降低造成客户流失，形成了高赔付、低保障、低续保、亏损加重的恶性循环[6]。
　　（三）重事后赔付，轻事前风控
　　服务只限于报前置服务。职业病、慢病等风险可筛查干预，但机构没有相应的服务，只能被动地承担损失。
　　（四）专业能力短板，健康生态缺失
　　缺少核保、健康管理人才，没有同专业机构深度合作，无就医绿通、直付等服务，数据薄弱凭经验定价，精细风控无从落地，服务闭环缺位。
　　（五）渠道开发浅层，场景挖掘不足
　　多依靠老客户二次销售，未针对煤电企业定制，渠道优势未转为销量；忽视新市民、灵活就业等增量市场，下沉市场渗透率低。

四、山西本土财产企业补充医疗保险转型发展路径

　　（一）产品分层创新，打造能源产业专属体系
　　打破标准化，构建基础普惠、核心刚需、高端增值三层体系。
　　（二）模式升级，构建“保险+健康管理+风险减量”闭环
　　建立“1+N+健康管理”模式，“1”基础保障，“N”员工自选，控成本。升级完善“事前预防、事中干预、事后康复”流程。针对工矿企业常态化开展培训，变补充医保为风险防控与人才增值业务。
　　（三）服务重构，实现线上化、直付化、专业化
　　依托山西智慧医保平台实现免垫付、一站式结算；上线专属商保码，全流程线上化服务；与机构合作，搭建绿通、慢病随访、特药配送等服务生态。
　　（四）科技精准赋能，建立精细化智能风控体系
　　依靠大数据创建职工健康画像，AI智能审核找出过度医疗、虚假理赔这些欺诈行为，定时产出《职工健康风险报告》。
　　（五）补齐专业短板，搭建本土化健康服务生态
　　设立健康险事业部，引进专业人才；联动卫健委、医保局、工会及医疗机构，构建“政保医企”四方合作生态。
　　（六）深耕本土场景，实现政企渠道深度绑定
　　针对三大客群分别制定一企一策年度计划，以县属能源国企为载体推出批量普惠套餐，以新市民、灵活就业人员为主开发建筑、物流专项产品。

五、结论与展望

　　山西本土财险公司拥有渠道、风减与政企资源优势；但传统业务仍存在产品、赔付、服务等方面的痛点。本文提出转型路径，推动补充医保从报销型转向健康服务、风险防控、人才增值型业务。
　　本土财险可发挥风减、深耕、协同优势，打造能源企业专属健康保障模式，实现盈利增长的同时化解职工医疗风险、完善福利体系，达成企业发展与社会“减震器”的共赢。
　　参考文献：
　　[1]国家医疗保障局.多层次医疗保障体系建设指导意见[Z].2022
　　[2]银保监会.促进商业健康保险高质量发展专项通知[Z].2023
　　[3]山西省医保局.山西省“医保+商保”协同发展实施方案[Z].2024
　　[4]李娟.我国企业补充医疗保险发展现状与优化路径[J].金融经济，2023
　　[5]张伟.财产保险公司健康险业务差异化发展研究[J].保险职业学院学报，2024
　　[6]王浩.能源行业职业补充医疗保险创新模式研究[J].中国医疗保险，2023
　　[7]关于推动健康保险高质量发展的指导意见.[2025]34号

　　作者单位：中煤财产保险股份有限公司山西分公司