当重疾患者遇上索赔难——

　　近年来，越来越多的家长选择为孩子购买重疾险，以确保在不幸发生时，孩子能够得到及时、有效的治疗。然而，在实际操作中，一些投保人在理赔时却遭遇保险公司拒赔。当重疾险理赔中条款细则与医疗实际需求尖锐碰撞，看泽州县人民法院如何审理认定。
　　2021年春节前夕，李军为1岁的儿子安安投保了一份少儿两全保险，并附加了少儿重大疾病保险，保险金额均为20万元，保险期限为30年，保费共计6700元。2024年年初，安安突然出现了间断咳嗽和发热的症状，起初家人以为这只是普通的感冒，但情况却越来越糟。半个月后，安安的症状仍未好转，家人带他去省儿童医院就诊。经过一系列检查和治疗，安安被诊断为患有嗜血细胞综合征和B病毒感染，病情严重。经过19天的化疗疗程后，病情终于好转，安安出院。
　　但好景不长，回家仅4天，安安的病情再次恶化，他不得不再次住进医院接受化疗。这一次，安安被诊断为恶性肿瘤、嗜血细胞综合征及脓毒血症。在此期间，李军想起了为安安购买的重疾险，于是向保险公司提出理赔申请。然而，理赔过程并不顺利。保险公司认为李军提供的理赔资料不全，特别是缺少“经专科医生认为有必要进行异体骨髓移植手术的证明”。
　　面对保险公司的拒赔，李军感到无助，他认为安安的病情完全符合保险合同中关于恶性肿瘤和原发性噬血细胞综合征的定义，保险公司应该按照合同约定支付理赔金。于是，安安将保险公司诉至泽州法院，要求保险公司按照合同约定支付保险金。法院经审理认为，原、被告签订的保险合同合法有效，双方均应按约履行。
　　庭审中，原告李军表示，安安已经由医院确诊为恶性肿瘤患者，完全符合重疾险的理赔范围。然而，被告保险公司仍坚称必须出具手术证明。但根据当前的医学发展水平，孩子的疾病无需通过骨髓移植即可得到有效治疗，因此无法取得这样的证明。被告则抗辩称，公司有规定，申请理赔需提供完整的病历资料，原告所提供的理赔资料不全，未提供该证明便无法进行理赔程序。
　　在听取双方陈述后，该案承办法官针对本案原告举证材料不全的特殊性作出解释，对相关法律条款进行释明，并指出对于恶性肿瘤的通常理解应聚焦于疾病本身的危害性，而非治疗方式。疾病诊断应以通行医学标准为准，保险公司不得因治疗方式改进而拒赔。在听取承办法官的陈述后，保险公司当庭表示自愿赔付19万元，原告也表示愿意接受。法院认为，双方对理赔金额的协商系对自身权利义务的合法处分，未损害社会公共利益或他人合法权益，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第二款“当事人有权在法律规定的范围内处分自己的民事权利”之规定，法院对该调解方案予以确认。（文中人物均为化名）

法条链接

　　《健康保险管理办法》第二十二条规定，保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。
　　第二十三条规定，保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。
　　《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条规定，民事诉讼应当遵循诚信原则。当事人有权在法律规定的范围内处分自己的民事权利和诉讼权利。

法官说法

　　在医疗技术日新月异的今天，恶性肿瘤的治疗手段也在不断改进，但不能因为治疗方式改进，就否认疾病本身的严重性。重疾险的设立初衷是为被保险人罹患危及生命或造成重大经济负担的疾病时提供经济保障，其核心在于疾病本身的危害性，而非必须采用特定治疗手段。本案中，安安所患的疾病已通过病理活检及临床检验明确诊断，其病情完全符合保险合同约定的重大疾病医学标准。保险公司将“异体骨髓移植”这一治疗手段作为理赔前提，有违重大疾病保险的初衷。保险公司在设定医疗保险产品时应遵循法治化、科学化、人性化的原则制定保险条款及理赔标准，不合理地将部分治疗手段作为理赔范围之外，既不合法，也与行业规定不符，同时也与重疾险“为健康风险托底”的创设初衷背道而驰。

本报记者刘甜 见习记者夏哲潇