赵宏平

　　在我国经济快速发展的同时，医疗保险的发展也得到了极大的促进。然而，随着医疗水平的不断提高和患者人数的稳步增加，加上医疗机构不合理的诊疗行为和收费行为，导致医疗保险支出的大幅增加和医疗保险基金结余的逐渐减少。因此，医疗费用和医疗保险基金的控制与管理成为当前医药卫生体制改革的重要任务。
　　为应对这些挑战，国务院办公厅于2017年印发了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，明确提出统筹规划医保支付方式，倡导采取按病种付费的模式。按病种分值付费模式（DIP）是利用大数据将疾病按照“疾病诊断+治疗方式”组合作为付费单位，结合医保基金总额确定每个病种的付费标准，并按此标准向医院付费。新时期医保支付方式的变化，为医院创造了新的机遇和发展空间，但同时也给医保财务管理带来了巨大挑战。随着全民医保的全面实施，医保收入已成为医疗机构收入的重要组成部分。因此，加强医保基金监管，探索和优化医保财务管理方式，建立完善的医保财务核算体系势在必行。

一、现行的医保资金财务管理现状

　　（一）医保资金缺乏预算管理
　　目前，不同业务的医疗保险结算形式对医院的财务管理提出了更高的要求。医保收入的确定、核实收款金额、单病种套餐费用超标的财务处理等都存在诸多挑战。另外，医保中心对医疗保险基金的分配要经过多次审核，造成时间滞后，积累了大量在途资金，进而导致财务核算的延后，造成医疗机构的应收账款大幅增加。此外，一些医院将财务信息收集、汇总、核对账目等财务管理工作放在了主要位置，而忽视了预算编制工作的进行，这种疏忽导致医保基金预算编制不到位，造成财务管理漏洞。
　　（二）财务人员专业水平不足
　　在当代医疗机构中，财务人员的工作能力普遍不高，这些工作人员大多只掌握基本的财务技能，如简单的簿记、统计或会计，因此缺乏从数据中获取见解和执行分析任务的能力，这些缺陷妨碍了对医疗保险有关的收支活动进行全面的分析和判断，也对进一步分析和研究医疗保险收支活动以及管理和监督医疗保险基金的财务运作构成了重大挑战。财务人员往往忽视了对医疗保险政策的掌握，仅从财务理论出发来履行工作职责。在医院普遍存在这一情况，有必要针对医疗保险的各个环节制定相关的制度规定，要有效开展医疗保险相关工作，深入理解政策理念至关重要。
　　（三）医保政策宣传不足
　　医保政策在逐步完善，并相应出台了相关规定，但是，大家对于政策缺乏及时的了解和熟悉。另外，对于医疗机构的诊疗行为和收费行为的合理性，也有待于上级相关部门做进一步的规范与解读。只有这样，才能既保证医保的监管，又保证医保基金的合理使用。

二、医保资金财务管理的改进对策

　　（一）完善医保账务管理和预算管理
　　医疗机构内部负责医保的财务管理人员，需要主动与医保结算部门增加交流。医院财务部门需要对医院垫付的医保基金进行核算，建立财务风险防控机制。为加强预算控制，建议将药品和医用耗材纳入库存管理系统，这样可以提高库存在医疗机构内部的流通性，减少库存过多的现象，保证医院有充足的资金。
　　（二）提高财务人员业务水平
　　财务人员应主动学习，提升自己的理论水平和业务专业技能，拓宽知识面，提高自己的综合水平，在工作中要积极参加业务会议，学习经营分析，培养风险意识，不单单会记账、做账，还要做好数据分析，当好领导的参谋和助手，保证医院资金高效运转。
　　(三）推进业财一体化
　　财务部门和业务部门之间要形成信息共享和管理协同，打破管理壁垒。财务部门在了解相关政策的基础上，要主动联系业务部门，与业务部门共同研究诊疗行为和收费行为，将财务和业务有机融合在一起，形成合力，推进业务的精细化管理，帮助业务人员理解会计信息的含义和会计的逻辑，形成更好的管理闭环，为医保的健康发展和医保资金的合理使用提供坚实的基础。
　　（四）加快信息系统的建设
　　医疗保险DIP结算模式的成功实施在很大程度上依赖于功能完善的信息管理系统。但是，目前大多数医疗机构的信息系统尚不完善，导致各部门之间信息壁垒严重。因此，要将医院财务管理与现行医保结算有效结合，准确确定疾病或疾病分组的价值。同时，还必须建立与绩效考核标准相适应的评价信息系统，通过信息化管理对各科室的医疗产出进行有效评估。只有这样，才能保证医疗机构的健康发展。
　　实践证明，实施DIP结算是分配医疗保险基金的有效方法，它不仅提高了基金的使用效率，还促进了医保基金结算和支付行为的透明度。同时，它还有利于社会对医院财务管理和医保结算行为进行监督。DIP结算的应用范围仅限于统筹地区，可以针对不同医疗机构的同一个病种，在医疗费用方面进行精准的对比，这种比较能够促进区域内的友好竞争。通过采用大数据概念，DIP结算以病种为支付单位，以病种为监督和分析对象，这种方式为促进医疗保险的精准化、科学化管理和价值医疗的采购奠定了高度科学和稳健的基础。
　　综上所述，国家医改的全面推进促进了医保支付方式的不断演变和多样化，从而推动了医疗机构内部医保财务控制向着更加专业化和精准化的方向发展。为了有效应对这一趋势，医疗机构必须建立规范的财务管理机制，强化内部控制和风险管理措施，同时提升医保财务人员的专业能力。只有通过这些措施，才能实现对医保支出的有效控制和管理，确保医保基金的有效利用，为患者提供优质的医疗服务，从而达到医保、医疗、患者三方共赢。（作者单位：晋中市榆次区人民医院）