法院：保险公司未尽到提示义务判决赔偿投保人

　　在理赔过程中，保险公司往往以保险人在手机上办理电子保单时，已经通过电子勾选确认为由，主张拒赔或少赔。那么，电子勾选确认就视为保险公司已经履行提示与说明义务这一做法合理吗？近日，晋中市太谷区人民法院对一起医疗保险纠纷作出由保险公司担责的判决。保险公司上诉后，二审法院维持原判。
　　2021年3月29日，原告马某在手机上通过电子投保方式在被告某保险公司处投保了一般医疗保险，保单载明保险金额为300万元，保期为2021年3月30日0时起至2022年3月29日24时止。
　　保单上载明的声明：请仔细阅读保险条款及特别约定，理解条款及特别约定对保险责任及责任免除的描述，保险人以此为准承担保险责任。责任免除详见条款以及特约“责任免除”部分。保单上特别约定，由于下列原因发生医疗费用，保险人不承担给付保险金的责任：被保险人所患既往症及其并发症，以及其在等待期内接受检查但在等待期后确诊的疾病、症状或体征。保单另载明，如果理赔，免赔额为1万元。
　　2021年12月18日晚，原告在骑电动车回家时突发疾病从车上摔下，之后四次住院，经诊断为基底节出血、高血压2级（极高危）等病症，四次住院马某个人共计支付医疗费23584.07元。住院病历载明马某有两年多既往高血压史。诉讼过程中，某保险公司主张马某本身就存在高血压既往病史，不属于意外，不在承保范围内，故法院调解未成。
　　马某称，签合同时某保险公司没有提供条款。某保险公司称，当时是电子方式投保，需要先对阅读条款项进行勾选才能进行投保，马某是在阅读了条款的基础上签署的保单。但某保险公司未提供马某在勾选时阅读相关保险条款的证据。
　　法院审理后认为，2021年3月29日，马某通过电子投保方式在某保险公司投保了一般医疗保险，该保险合同形式为电子保单。现马某持有的只是电子保单，某保险公司无证据证明马某在投保时勾选并阅读过与该电子保单所关联的保险条款，亦无证据证明某保险公司对马某实际交付过书面条款并对条款中免除保险人责任的条款内容以书面或口头形式向投保人作出过明确说明，故某保险公司主张的免除或者部分免除保险责任的理由不成立。
　　根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
　　马某已按照约定履行了缴纳保险费的义务，马某在保险期间发生了保险事故，某保险公司应承担给付一般医疗保险金的责任，某保险公司应在保险责任限额内支付马某一般医疗保险金23584.07元。
　　一审判决作出后，保险公司提出上诉，晋中市中级人民法院经审理后认为，二审争议的焦点是上诉人某保险公司应否承担保险理赔责任。依据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，本案系电子保险合同，某保险公司应提交证据证明其以网页、音频、视频等形式对面签条款给予提示和明确说明的，才能认定为保险公司已经尽到了上述规定的提示和明确说明义务。上诉人未提交充分证据佐证，故其作为格式条款的提供方并未尽到明确的提示与说明义务，该免责条款不产生法律效力，法院不支持其上诉。

法官说法

　　本案是涉及电子保单格式条款的典型案例，尽管病历记载马某有高血压病史，但未依据保险条款免责，仍判决保险公司赔偿马某。二审法院在维持一审判决的基础上，进一步明确了在因电子保单产生赔偿纠纷的情况下，保险公司应提交证据证明其以网页、音频、视频等形式对面签条款给予提示和明确说明的，才能认定为保险公司尽到了上述规定的提示和明确说明义务。此案件的审理既为公众维权提供了清晰的思路和导向，同时也对保险公司进一步提高和完善减免责任的告知与说明工作作出了有益提示。

本报记者刘甜 通讯员赵国胜