第03版:综合

驾车途中意外猝死 保险理赔

  猝死是否属于意外保险的理赔范围?这一争议在司法实践中屡见不鲜。近日,汾阳市人民法院审理的一起驾乘意外险理赔纠纷案中,保险公司以猝死不属意外为由拒赔,该院依法判决保险公司进行赔偿。
  王某驾驶车辆驶入高速服务区休息,后陷入昏迷,经医院急救人员抢救无效后死亡。医院出具居民死亡医学证明书,其中载明王某死亡原因为猝死。王某驾驶车辆已投保平安驾乘人员意外保险(专属版),遂其家属要求保险公司进行理赔,而保险公司却以猝死不属于意外事故拒绝理赔。
  法院经审理认为,涉案平安驾乘人员意外伤害保险条款对意外事故进行了释义,意为外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件,其中外来的、突发的、非本意的、非疾病的等四个要素同时具备才构成意外事故。
  本案中,双方主要对涉案事故是否具备非疾病因素存在争议。首先,猝死的原因不仅包括疾病,还包括病理性以外的其他因素,不能将猝死等同于疾病死亡。对于猝死的原因,应结合猝死的定义和被保险人的具体情况加以认定。医院未认定被保险人因潜在疾病发作而死亡,而是认为猝死,但猝死的诱因有精神、心理因素、冷热刺激、过度疲劳、暴饮暴食等。此外,上述平安驾乘人员意外保险合同没有对猝死进行释义,虽对意外事故进行了释义,但非病理性的猝死并没有排斥在保险合同所释义的意外事故的内涵和外延之外。保险条款中对意外事故的释义存在瑕疵,对非病理性猝死是否属于意外事故未作出界定。保险合同属于格式合同,当保险合同出现两种不同的解释时,应作出不利于格式合同提供方的解释。
  本案中,被保险人身故属于该意外保险合同中约定的意外事故所致。而且,本案在保险事故发生后直至本案在审理过程中经法院释明,保险公司未提出对被保险人猝死原因的鉴定申请,也尚不能认定被保险人猝死是由疾病所致。综上,本案中被保险人身故属于保险合同中约定的意外伤害事故所致,故法院判决保险公司在驾驶意外事故残疾保险范围内赔偿50万元。

法官说法

  猝死的原因不仅包括疾病,还包括病理性以外的其他因素。在保险合同中,认定猝死事故是否属于意外伤害保险合同的保险范围,应结合事故成因予以确认,而不能主观推定猝死的原因是疾病,从而将猝死排除在意外伤害保险的承保范围以外。

  本报记者刘甜 见习记者夏哲潇

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