2018年是我国实施新一轮卫生体制改革的第九年，是“十三五”规划实施的攻坚年，也是落实党的十九大精神的第一年。
　　《2009～2011年深化医药卫生体制改革实施方案》指出“充分认识深化医药卫生体制改革的重要性、紧迫性和艰巨性”。新医改任务艰巨，但只有坚持改革发展才能完善我国医药卫生体制，促进问题的解决。在新医改的进程中，公立医院改革成为重要一环，也是决定新医改成败的关键，虽然我国在公立医院的改革中已经取得了许多重大突破，但就全国整体而言，依然进展缓慢。因此，认清新医改政策下公立医院面临的严峻形势，牢牢抓住“为什么改、改什么、怎样改”这三个问题，就能抓住改革的主要对象、主要矛盾，从而为新医改提供正确指导方向，促进医改取得成功。
　　1.医疗机构相互独立、无序竞争、资源分配不均
　　截至2017年底，我国有医疗机构986649家，其中：公立医院539489家，民营医院447160家。公立医院之间，在医保、医疗市场、人才流动、硬件设施等方面都展开了激烈竞争。“技术优良、效果显著、服务温馨、价格合理”成为病人选择就医诊所的基本标准；“医院规模大、病人流量多、技术水平高、待遇好”成为医疗专业技术人员就业选择的基本标准。这种盲目无序、相互独立的竞争以及不良的医疗资源分配方式造成了大型三级医院“人满为患、一号难求”，医生过劳，患者满意度下降的问题；基层医院“门可罗雀、无人问津”，人才流失的现象，也造成医疗资源的浪费。
　　因此，进行人才、医疗资源供给侧结构性改革，以省为单位，通过签约，将全省公立医疗机构整合成专科医联体联盟，促进共同发展，是解决现有问题的最佳模式。各公立医院相辅相成、齐心协力、共同发展，形成良性竞争。
　　2.医疗服务的价值长期得不到正确的评价，缺乏有效的激励机制
　　2018年，全国各省医院在新医改政策大背景下，逐步实现“全面取消以药养医，健全药品供应保障制度”。在“以药养医”的体制下，医疗服务和医生的专业性、知识性服务的价值体现在药物的附加值上。取消“以药养医”，不是降低医生知识服务的价值，而是将药品和医疗服务分开，提升医疗服务和医生的专业性、知识性服务的价值。
　　这种价值最直接的体现就是医务人员的门诊诊查费用，目前我国医务人员的门诊诊查费用普遍较低且极不平衡，减去医院扣除的费用，最终落到医生手中的挂号费寥寥无几，这显然与医生所付出的辛劳相差颇多，从而限制了医务人员医疗服务的积极性。
　　以调查省份的《医疗服务项目价格》为据，山西省三甲医院主治医师、副主任医师、主任医师、省优秀专家、享受国特贴专家门诊诊查费分别为5元、15元、25元、30.5元、45元；甘肃省分别为7元、8元、10元、14元、14元。
　　从这些省份的诊查费可以看出，部分省份不同级别医院专家水平不同，但诊查费相同，也就是不同级别的专家的医疗服务价值差别不大；不同省份，同一级别医院专家水平相同，但诊查费不同，也就是专家医疗服务价值差别较大。
　　这不仅不利于分级诊疗，优质资源下沉，而且更限制了医务人员医疗服务的积极性。专家与普通医师的挂号费价格差异小，客观上直接导致患者在差别不大的诊查费下不论病情难易、轻重，均选择专家号，造成很多疑难杂症挂不上专家号，而专家都在诊治普通患者，也就是政府定价并未起到调控功能，造成医疗资源分配不合理。
　　3.医疗管理体制尚需完善
　　我国公立医院的管理以政府直接行政控制为主，各地区制定的相关政策过于注重形式，灵活性差，容易偏离实际，而给予医院决策权有限，医院对人员聘任、薪酬的发放等方面缺乏自主权，导致医院难以施行国家新医改政策，当地医疗水平发展缓慢，医疗运行效率低下，医务人员工作积极性下降。这些问题的根本原因在于对政府与医院之间的关系未明确界定。
　　我国医疗管理体制改革要借鉴加拿大政府与市场相结合资源配置体制的模式：国家在宏观上通过经济补偿手段控制医院业务量，规定医院的发展速度和方向，以保障卫生服务的公平性、可及性及控制卫生费用的过度上涨；在微观上实行放开，给卫生服务机构经营自主权，以提高卫生资源配置和卫生服务供给的效率。同时，政府作为监管部门应当精简机构，相近职能部门合并，权责分明才能有利于统一管理，提高执行效率。
　　我国2017年4月出台的《国务院关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》。“医疗专科联盟”和“医联体”是我国“十三五规划”推进医疗体制改革的重要手段，但要真正实现基层医疗资源的充分利用，吸纳病人和医疗人才，需要配套政策，明确各方责任、权力、利益关系。
　　如何在提高医疗服务价格的前提下又不失去公立医院的公益性？可参照北京市做法，北京市按照《北京市公立医院改革试点方案》，将医事服务费单独提出，通过医保调节，制定合理价格，比如：北京市三级医院普通门诊医事服务费50元，医保报销40元，患者实际自付10元；一级医院门诊医事服务费20元，医保报销19元，患者实际自付1元。这种做法既保证了医生和公众利益，又能体现医疗服务价值，实现分级诊疗。此外，还可以参照开放特需门诊，给予医务人员必要的津贴补助等方法。如此才能调动广大医生的积极性，才能让医生真正重视诊查工作，减少疾病误诊、漏诊几率。
　　（作者单位分别为：山西省眼科医院审计科、人事科和山西省人民医院物资供应处）

李 吴万民 高阳